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五河县中医院

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病历书写基本规范与管理制度
日期:2015年2月2日 浏览[1210]

 . 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。

. 病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下:

(一)住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写的除外)。门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。

(二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写,确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字书写,不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

(三)各项记录必须有完整日期。统一使用公历,按年、月、日顺序填写,必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。

(四)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,逻辑性强,文字工整,字迹清晰,标点正确。书写过程出现错字时,应用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

(六)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。 1. 实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。 2. 进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经分管主任(副主任)医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。

(七)上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期,修改人员姓名,并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用蓝黑或碳素墨水钢笔。

(八)各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称,译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式,不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。

(九)计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。

(十)诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次,按顺序排列。主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称,应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。 1. 诊断名称使用初步诊断入院诊断出院诊断。住院医师书写入院记录时的诊断为初步诊断,主治医师首次查房所确定的诊断为入院诊断 2. 若入院诊断与出院诊断不符者,应有充分依据并做出出院诊断,并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任(副主任)医师确认并签名。

(十一)凡药物过敏者,应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。无药物过敏者,应在栏内写未发现

(十二)化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

(十三)因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

(十四)住院体检患者的记录,按入院记录的内容与要求书写。

(十五)进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转医师/士)应该按《安徽省住院病历书写规范》要求书写,签字的左边必须带反斜线带,请上级医师批阅,不得冒签,一经发现,扣本人及被签者各10元。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字,以示负责。

(十六)病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容,并作为晋级考核的必备项目。

 

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